par Jules Dupuy
Si l’assouplissement progressif de la stratégie « zéro Covid » est de mise dans nombre de villes chinoises suites aux grandes manifestations du mois de novembre 2022, les mouvements étudiants du 6 décembre de la même année à l’Université de Science et Technologie de Nankin viennent rappeler l’extrême fatigue de toute une frange de la population toujours sous le joug d’une politique sanitaire restrictive, près de trois ans après que le Sars-CoV-2 est venu ébranler le monde entier. Tant du fait de la vitesse de propagation du virus que de sa force de frappe, la grande majorité des autorités nationales et supranationales s’étaient vues contraintes de mettre en place des mesures sanitaires pour faire barrage au virus originaire de Wuhan, en Chine. Étant inégalement préparés pour affronter une telle crise – sanitaire, économique mais également démocratique –, les pays ont fait preuve de plus ou moins d’inertie dans leur réaction face à un tel choc.
La crise du Covid-19 s’est distinguée par une échelle de risques et d’incertitude sanitaires sans précédent. Par conséquent, les politiques de prévention ont eu un rôle crucial à jouer. La prévention est définie par la Haute Autorité de Santé à travers ses trois dimensions : (i) la prévention primaire prévient de la survenue d’une maladie, (ii) la prévention secondaire prend place aux stades précoces de l’affection, et (iii) la prévention tertiaire vise les complications et récidives potentielles. Notre analyse se concentre sur ses deux premières dimensions, à savoir les dispositifs préventifs antérieurs à la survenue de la crise (capacités hospitalières, stocks de masques, etc.) ainsi que les mesures visant à contenir la propagation du virus par les comportements individuels, notamment les tests, la distanciation physique ou encore le confinement. Afin de mener une analyse comparée de la prévention et des comportements de protection individuels durant la pandémie, nous réduisons la focale sur trois pays qui cristallisent les différentes stratégies de gestion de crise : la France, Israël et la Grèce.
Dans cet article, on tente de penser les bases d’un cadre d’analyse qui vise à appréhender l’efficacité de la stratégie sanitaire adoptée à l’aune de la pandémie, dont on interroge la dépendance aux ressources sanitaires initiales du pays, à travers le prisme de l’adhésion de la population aux mesures restrictives implémentées. A cet effet, il semble nécessaire dans un premier temps de porter notre attention sur l’état des systèmes de santé français, israélien et grec au moment de la survenue de la crise. Comment sont-ils structurés ? Sur quelles ressources s’appuient-ils ? Étaient-ils également préparés face à une telle crise ? En somme, avaient-ils préalablement développé des dispositifs de prévention appropriés pour faire face à une épidémie ? En parallèle, il nous faut penser la mesure dans laquelle la stratégie sanitaire adoptée, au même titre que le degré d’inertie des autorités, ont en partie déterminé la magnitude du choc. C’est le cadre que nous posons : à ressources et stratégies équivalentes, les conséquences sanitaires de moyen terme sont en partie la résultante de déterminants individuels de réception des injonctions par le public, au rang desquels figurent des caractéristiques psychosociales modulant les comportements de protection.
Des systèmes de santé à la place de la prévention pré-Covid
Les systèmes de santé des trois pays à l’étude sont d’inspirations proches, dotés d’un système d’assurance sociale universelle conjugué à des assurances privées. Ils s’inscrivent ainsi dans le prolongement de la conception « conservatrice-corporatiste » (Esping-Andersen & Merrien, 2007), c’est-à-dire majoritairement adossée au travail salarié. Le système français est construit autour d’un programme universel de sécurité sociale financé par les cotisations sociales majoritairement (autour de 60%), garantissant un accès gratuit aux besoins élémentaires. L’une des cinq branches du système est spécifiquement dédiée à la prise en charge de la maladie, par le biais de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Bien que la prévention demeure un poste de dépense secondaire, la dernière décennie fut le théâtre de plusieurs changements législatifs à des fins de promotion de la prévention primaire et secondaire[1], qui est alors censée passer par un parcours éducatif innovant pour les plus jeunes, des dispositifs améliorés d’information en matière de nutrition et de comportements sexuels, et une lutte renouvelée contre le tabagisme. Cette législation nouvelle autour de la prévention s’inscrit alors dans un paradigme de réduction des risques hérité des années 1980 (Médecins du monde, 2013; Morel et al., 2012). Dans la même veine, Israël possède son agence nationale (Bituah Leumi) qui regroupe quatre organismes publics chargés d’assurer un accès gratuit aux soins de santé, et s’appuie également sur de nombreuses associations responsables de l’avancée médicale et du soutien aux patients. Rachashei Lev en est un exemple : l’association, en charge du soutien des enfants atteints de cancers, concentre ses efforts sur les dimensions médicales, sociales, et psychosociales du soin, venant ainsi compléter la prise en charge purement médicale du système public, plus que la suppléer. La Grèce aussi s’appuie sur son service de santé national (EFKA), responsable des dispositifs sanitaires et préventifs via des structures publiques comme l’Institut pour la Santé Infantile (ICH), un centre de recherche se penchant sur les questions d’éducation et de prévention pour les enfants en bas âges. Notons qu’une large part des infrastructures demeurent sous la tutelle de l’administration centrale, bien qu’une délégation des tâches à l’échelon régional voie progressivement le jour. Concernant le financement, si la France apparait comme un pays prodigue (les dépenses de santé représentent 11,3% du PIB), Israël et la Grèce allouent environ 7% de leur PIB au secteur de la santé, ce qui est bien en deçà des moyennes de l’OCDE.
Néanmoins, cette approche des systèmes de santé éclipse certaines dynamiques. Qu’il s’agisse des autorités politiques israélienne ou française, elles ont marqué d’un sceau néolibéral leur conception du domaine économique. Les politiques en découlant ont ainsi tenté de réduire l’influence des systèmes publics au profit du secteur privé, l’idée sous-jacente de ce glissement étant que l’administration serait plus efficace et productive lorsque sous-tendue par des logiques de profitabilité. S’en est suivi un rationnement constant des ressources allouées au secteur. En témoigne le décalage entre les besoins de santé de la population et les dépenses annuelles prévisionnelles du système de santé français (ONDAM), dont la croissance annuelle est autour de 2% en général[2]). La Grèce, marquée durablement par la crise des dettes souveraines, a été contrainte d’accepter les initiatives de réformes du FMI et de la Banque Mondiale, dans l’optique d’assainir les finances publiques. Très concrètement, alors que la France n’a par exemple pas renouvelé son stock de masques après l’épidémie de grippe H1N1 en 2009, Israël a quant à lui fermé près de la moitié de ses lits d’hôpitaux entre 1999 et 2000 (de 6,12 à 3,85 lits pour 1000 habitants (World Bank, 2020)). La prévention a ainsi été désinvestie par le système public, et la tendance ne date pas de la crise.
En somme, les trois pays ont connu un « grand retournement de la dette sociale » (Astier, 2007), c’est-à-dire un renversement de la relation de redevabilité entre Etat et citoyens. Alors que le contrat social – à minima post Seconde Guerre Mondiale – s’est souvent construit autour de l’idée solidariste que l’État doit protection aux individus, les placer dans une situation de redevabilité constitue un tournant. Schématiquement, là où les plus riches peuvent subvenir à leurs besoins de santé, en s’auto-assurant ou en ayant recours à des assureurs privés, les individus les plus fragiles devraient se sentir redevables et mériter les minimas sociaux et le recours au financement public. L’accroissement des inégalités au fil des ans a participé à l’exposition grandissante des individus les plus vulnérables, et la crise du Covid-19 n’a fait que mettre en lumière cette tendance. Que ce soit en termes d’accès aux infrastructures de santé – le renoncement au soin est par exemple bien documenté (Desprès C. et al., 2011; Kosadinos & Martin, 2017) – ou de comportements individuels de prévention, la ligne de départ n’est pas la même pour tous les individus dès lors qu’il s’agit de faire face à un choc sanitaire de l’ampleur de la crise du Covid-19.
Les stratégies de crise, pierres angulaires des retombées de la pandémie ?
Pour autant, les passifs respectifs des systèmes de santé français, israélien et grec doivent être mis en perspective avec les réponses adoptées au début de la crise pour comprendre les mécanismes propres d’adaptation des trois pays. La variation des stratégies à l’œuvre s’explique aussi bien par des tendances conjoncturelles dans l’expansion du virus que par des facteurs structurels. La Grèce a, par exemple, confiné sa population dès le premier décès signalé en mars 2020, avec en ligne de mire la préservation de la saison estivale, son économie reposant en grande partie sur le tourisme[3]. Beaucoup de pays étant encore confinés, la Grèce a en outre dû rediriger son tourisme vers les pays voisins moins affectés (Israël, Liban, Chypre).
Afin de comparer les stratégies françaises, israéliennes et grecques, nous nous appuyons sur l’Oxford Coronavirus Government Response Tracker[4] qui a produit un indice composite journalier à partir de neuf mesures sanitaires, au rang desquelles la fermeture des écoles, les confinements ou encore les restrictions concernant les rassemblements. Au 15 mars 2020, alors que l’indice français pointait à 49 sur 100, il était de 54 pour la Grèce et 62 pour Israël. Il n’est pas tant question de niveau de coercition que de ciblage des mesures. Israël s’est démarqué en étant le précurseur mondial de la vaccination. Des campagnes massives de sensibilisation et d’information ont permis d’atteindre 55% de première dose de vaccination (dont 44% de schéma vaccinal complet) au 15 mars 2021, alors que la France et la Grèce en comptaient moins de 4% à cette même date (Figure 1).
Figure 1: Vaccination au 15 mars 2021
Une typologie des trois stratégies documentées peut être mobilisée pour distinguer les trois cas (Heard, 2021). La stratégie de mitigation a consisté à accepter un niveau élevé de circulation viral du moment que l’afflux de cas sévères ne mettait pas en péril les capacités hospitalières, tout en vaccinant la population générale et en encourageant à l’adoption de comportements préventifs appropriés et à la limitation des contacts sociaux. C’est le fameux « vivre avec le virus » : il s’agit d’infléchir la courbe des admissions à l’hôpital. La stratégie d’eradication consiste elle à contenir la circulation à un niveau proche de zéro, faisant usage de toutes les ressources possibles à ces fins, qu’elles soient médicales (vaccination) ou non-médicales (contrôle des frontières, traçage, confinement, etc.). Enfin, la stratégie de containment a abandonné l’idée d’éradiquer complètement le virus, et a fixé en lieu et place une circulation virale maximale, en-dessous de laquelle l’épidémie demeure contrôlable et offre la possibilité de mettre en place le triptyque test-traçage-isolement. Cette stratégie apparaît alors comme l’équilibre entre la préservation respective des intérêts sanitaires, économiques et politiques. Suivant cette grille d’analyse, Israël a clairement emprunté la voie de l’eradication, par la vaccination de masse notamment. Bien que la protection vaccinale ait montré ses limites face aux nouveaux variants, Israël a maintenu ce cap. La Grèce a tenté la mitigation par des mesures jointes, ce qui a en outre semblé la condamner à prendre des décisions en réaction, non en anticipation. C’est ainsi qu’on tendrait à expliquer l’alternance entre des séquences de durcissement et de relaxation qui a fait naître au sein de la population, comme mis en avant par M. Heard, ce sentiment d’une crise sans fin, et chez les acteurs économiques un sentiment d’insécurité constant. La France enfin a opté pour une stratégie de containment, sans pouvoir éviter pour autant des pics d’infection à la réouverture des frontières.
On peut donc se demander dans quelle mesure les retombées sanitaires de chaque pays ont reflété les stratégies adoptées. Quand on se penche sur le nombre de décès par jour (Figure 2), un pic massif est survenu en France en mars 2020, alors que les restrictions y étaient déjà plus rigoureuses que dans les deux autres pays deux semaines avant ce décrochage à la hausse. Un an plus tard, en mars 2021, Israël comptait environ autant de décès par jour que la France, et trois fois plus que la Grèce, alors même que les chiffres de vaccination étaient très déséquilibres entre ces pays. Concernant l’incidence quotidienne (Figures 3 et 4), les graphiques donnent l’impression d’un succès grec dans sa stratégie de mitigation, malgré une vaccination très tardive. En outre, le pic de nouveaux cas en mars 2022 fut bien plus massif en Israël, ce qui peut sembler faire écho à l’indice de rigueur des politiques de restriction (autour de 22). Pour autant, la France et la Grèce, à indices équivalents, ont connu des trajectoires bien distinctes.
Il n’y a donc pas eu de linéarité stricte entre la vaccination, et plus généralement les stratégies sanitaires, et les taux d’incidence et de mortalité : si la précocité des campagnes de vaccination et de la mise en place des restrictions sont des éléments clés, au même titre que de nombreux facteurs structurels précédemment mentionnés (ressources sanitaires, infrastructures, pays voisins, etc.), il nous semble pertinent de mettre en lumière certaines dispositions psychosociales qui ont pu moduler l’adhésion aux mesures et l’adoption de comportements de prévention.
Figure 2: Nombre de morts quotidien, du 1e mars 2020 au 13 mars 2022
Figure 3: Nombre de cas quotidien, du 1e mars 2020 au 15 mars 2021
Figure 4: Nombre de cas quotidien, du 15 mars 2021 au 13 mars 2022
Les déterminants psychosociaux, modulateurs d’adhésion dans la durée
En premier lieu, nous avons interrogé l’évolution des relations individuelles au risque au sein des trois pays. A cet effet, nous considérons la survenue du virus comme un choc d’incertitude exogène. En France, le premier confinement a engendré une diminution significative de l’aversion au risque[5] et de la propension à la patience (Malézieux et al., 2021). Ces résultats ont été atténués par la fin du confinement : les préférences individuelles, d’abord heurtées par un choc d’incertitude, ont progressivement intégré le vivre avec le virus (Raude et al., 2020), sans pour autant revenir à leurs standards antérieurs à la crise. On pourrait d’ailleurs faire le pari d’un changement durable des préférences individuelles. La présence de comportements à risque en temps de pandémie pourrait ainsi s’expliquer en partie par l’effet « impatience » qui prendrait le dessus sur l’effet « risque » (peur de la contamination) à mesure que la population s’accoutume au virus, et indépendamment du risque objectif. En d’autres termes, à niveau de danger égal, les individus consentent à prendre davantage de risque afin de s’affranchir des restrictions. Les politiques publiques ont sans doute sous-estimé ce facteur, de telle sorte que l’adhésion aux restrictions s’est érodée durant le second confinement (automne 2020). Concernant le cas israélien, la clarté concernant l’horizon temporel proche a probablement favorisé l’adhésion à court terme, alors même que les mesures prises étaient rigoureuses. La résurgence du nombre de nouveaux cas a pu allée de pair avec le sentiment d’impatience lié à une forme de « fatigue pandémique » (Bodas & Peleg, 2021), s’expliquant en partie par une efficacité du vaccin limitée pour les cas les moins sévères, qui a pu favorisé les comportements plus à risques courant 2021, une fois la majorité de la population vaccinée.
Si la coercition et la peur engendrée par le choc brutal d’incertitude sont moteurs d’adhésion aux stratégies sanitaires à court terme, la diminution de la propension à être patient peut venir l’éroder dans la durée. Quels moteurs, donc, au maintien de comportements préventifs ? Kittel et al., (2021) ont mis en avant le relais pris par la redéfinition de certaines normes sociales, à même de favoriser un taux élevé de comportements dits de protection. C’est ainsi qu’en Grèce, la nécessité de préserver de la saison touristique estivale, sachant la crainte de la précarité – héritée d’une décennie de crise économique –, a pu faire naître une pression sociale « nationale », telle que la sanction n’émanerait pas tant de l’autorité centrale que des pairs, selon un principe de stigmatisation du déviant qui viendrait mettre en péril le bien commun. En Israël, c’est la confiance, notamment dans les autorités, qui auraient permis un maintien de l’adhésion aux mesures préventives, là où la coercition désincite à moyen termes l’adoption des comportements préventifs (Liu & Mesch, 2020). De Bruijn et al., (2020) ont mis en évidence l’association entre devoir moral et respect des recommandations dans le cas israélien.
Conclusion
Plus largement, la gestion de la pandémie invite à repenser la prévention et les outils mobilisés de sorte à y inclure des dimensions psychosociales. La manière dont les individus perçoivent le risque, peu évoquée dans l’article, peut s’avérer cruciale[6], au même titre que leur confiance dans les autorités, et la restructuration de certaines normes sociales, sont à mettre en perspective avec l’adhésion aux comportements préventifs. D’où notamment l’importance de la communication sanitaire, comme a pu le faire Israël autour de la normalisation des tests et de la vaccination, et qui a sans doute favorisé une vaccination précoce de la population. Lorsque la prévention, via les comportements individuels en partie, est à un niveau élevé, les rendements marginaux par nature décroissants de la politique sanitaire nous donnent l’intuition qu’atteindre les derniers réticents par la coercition est vain ; en d’autres termes, aussi stricte que soit les mesures, subsisteront toujours une poignée de résistants. Les comportements potentiellement à risque adviennent à mesure que des politiques rigoureuses durent, d’autant plus lorsqu’elles concernent les rassemblements et l’isolation et sont vectrices de « fatigue pandémique ». Plaider pour toujours plus de coercition face à ces comportements jugés déviants est par conséquent questionnable. A contrario, intégrer la perception du risque et l’adaptation des comportements dans la durée dans la manière de penser les politiques de prévention fait sens, et constituent des enjeux de santé publique réels à l’heure de l’émergence du « temps des pandémies à répétition » (Coriat, 2020).
Bibliographie
Astier, I. (2007). Les nouvelles règles du social. Presses Universitaires de France. https://biblio.helmo.be/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=20611
Bodas, M., & Peleg, K. (2021). Pandemic Fatigue : The Effects Of The COVID-19 Crisis On Public Trust And Compliance With Regulations In Israel. Health Affairs, 40(8), 1225‑1233. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2021.00171
Coriat, B. (2020). La pandémie, l’anthropocène, et le Bien commun. les liens qui libèrent.
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Esping-Andersen, G., & Merrien, F.-X. (2007). Les trois mondes de l’État-providence : Essai sur le capitalisme moderne épilogue inédit de l’auteur pour l’édition française (2e éd., mise à jour avril 2007). Presses universitaires de France.
Heard, M. (2021). Quel choix stratégique face au Covid ? Plaidoyer pour une stratégie d’endiguement | Terra Nova. Terra Nova : think tank progressiste indépendant. https://tnova.fr/societe/sante/quel-choix-strategique-face-au-covid-plaidoyer-pour-une-strategie-dendiguement/
Kittel, B., Kalleitner, F., & Schiestl, D. W. (2021). Peers for the fearless : Social norms facilitate preventive behaviour when individuals perceive low COVID-19 health risks. PLOS ONE, 16(12), e0260171. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0260171
Kosadinos, M., & Martin, J.-P. (2017). Lutter pour la santé en Grèce. VST – Vie sociale et traitements, 134(2), 73‑80.
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Malézieux, A., Spiegelman, E., Tisserand, J.-C., & Gassmann, X. (2021). La Covid-19 a bouleversé notre rapport au risque. The Conversation. http://theconversation.com/la-covid-19-a-bouleverse-notre-rapport-au-risque-156253
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Biographie de Jules Dupuy
Normalien au DER SHS, j’ai obtenu un Master 2 d’économie de la santé à l’Université Paris-Est Créteil, et suis actuellement en séjour de recherche au Leonard D. Schaeffer Center for Health Policy & Economics de l’University of Southern California. Cette réflexion s’inspire de mes travaux dans le cadre de mon mémoire de recherche de Master 2 sur les relations entre rigueur des politiques sanitaires et santé perçue en temps de pandémie.
[1] A titre d’illustration, la loi de 2016 sur la Modernisation du système de santé met explicitement au devant de la scène la prévention comme étant un des trois piliers sur lequel le système se doit d’insister.
[2] La croissance de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie) en 2022 était négatif pour la première fois depuis sa création, en partie du fait de lé réduction des dépenses liées à la pandémie.
[3] 33 millions de touristes en 2018, soit 22% du PIB, classant la Grèce 17e dans le monde dans ce secteur selon la Banque Mondiale.
[4] https://ourworldindata.org/covid-stringency-index
[5] On peut ici définir l’aversion au risque comme une préférence pour la sécurité dans un univers incertain.
[6] Dans le prolongement de la théorie des perspectives (Tversky & Kahneman, 1992), la propension à recevoir des incitations, et à agir en conséquences, est modulée par cette perception du risque.
OpenEdition vous propose de citer ce billet de la manière suivante :
Frédéric Lebaron (10 février 2023). Stratégies de prévention et comportements d’adhésion en contexte de pandémie de Covid‑19 : les trajectoires françaises, israéliennes et grecques. . Consulté le 9 septembre 2024 à l’adresse https://doi.org/10.58079/tunw